Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего)

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

В связи с тем, что __________________________________________________

_________________________________________________________________

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (при наличии):

________________________________________________________________

(указываются дополнительные материалы)

Меры, принятые гражданским служащим по представлению указанных сведений:

_________________________________________________________________

_____________________ ______________________________________

(дата) (подпись, фамилия и инициалы)